染雾医疗纠纷委托调解协议书 篇一
医疗纠纷委托调解协议书
甲方：患者姓名
乙方：医疗机构名称
鉴于甲方与乙方在医疗过程中发生了纠纷，为了维护双方的合法权益，双方经过友好协商，自愿达成以下协议：
一、纠纷背景
1. 甲方就诊于乙方医疗机构，接受了乙方提供的医疗服务。
2. 在医疗过程中，甲方产生了纠纷，认为乙方存在医疗事故或医疗过失。
二、调解方式
1. 双方同意通过调解解决纠纷，避免诉讼的费用和时间成本。
2. 调解期限为30日，自协议签署之日起计算。
三、调解程序
1. 双方委托医疗纠纷调解委员会进行调解。
2. 调解委员会将组织调解座谈会，双方应全程参与。
3. 双方应积极提供相关证据和材料，配合调解委员会的调查工作。
四、调解结果
1. 调解结果应公正、合理、合法，最终由调解委员会裁定。
2. 若调解结果对双方均无异议，则双方应立即履行调解结果。
3. 若调解结果对双方一方有异议，可向有关部门提起诉讼。
五、保密条款
1. 双方同意对调解过程中的信息保密，不得将相关信息披露给第三方。
2. 如一方违反保密约定，应承担相应的法律责任。
六、其他约定
1. 本协议自双方签字之日起生效，至调解结果确定并履行完毕之日终止。
2. 本协议的修改或补充应经双方书面协商一致。
甲方（患者）签字：__________________
乙方（医疗机构）签字：__________________
日期：__________________
医疗纠纷委托调解协议书 篇二
医疗纠纷委托调解协议书
甲方：患者姓名
乙方：医疗机构名称
鉴于甲方与乙方在医疗过程中发生了纠纷，为了迅速解决纠纷，双方经过友好协商，自愿达成以下协议：
一、纠纷背景
1. 甲方就诊于乙方医疗机构，接受了乙方提供的医疗服务。
2. 在医疗过程中，甲方产生了纠纷，认为乙方存在医疗事故或医疗过失。
二、调解方式
1. 双方同意通过调解解决纠纷，以减少纠纷对双方的不良影响。
2. 调解期限为15日，自协议签署之日起计算。
三、调解程序
1. 双方委托第三方调解机构进行调解。
2. 调解机构将安排调解员负责调解工作。
3. 双方应积极提供相关证据和材料，配合调解员的调查工作。
四、调解结果
1. 调解结果应公正、合理、合法，最终由调解机构裁定。
2. 若调解结果对双方均无异议，则双方应立即履行调解结果。
3. 若调解结果对双方一方有异议，可向有关部门提起诉讼。
五、保密条款
1. 双方同意对调解过程中的信息保密，不得将相关信息披露给第三方。
2. 如一方违反保密约定，应承担相应的法律责任。
六、其他约定
1. 本协议自双方签字之日起生效，至调解结果确定并履行完毕之日终止。
2. 本协议的修改或补充应经双方书面协商一致。
甲方（患者）签字：__________________
乙方（医疗机构）签字：__________________
日期：__________________
医疗纠纷委托调解协议书 篇三
甲方：
医院地址：
联系电话：
邮政编码：
乙方：
性别：
年龄：
身份证号码：
住址：
联系电话：
邮政编码：
与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者(身份证号码：)于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、(简述治疗经过)。
2、(患者的现状)。
3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)。
4.(医疗事故的原因)。
5、级医学会鉴定确认医疗事故等级：。
6、甲方已经告知乙方医疗纠纷经鉴定为医疗事故后，其享有的各项权利和解决争议的所有合法途径，如：向卫生行政部门提出调解申请;向法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗争议其所享有的上述权利。
7、赔偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗事故向乙方一次性赔偿人民币元。
8、乙方自甲方给付赔偿款后，不再以任何理由就本次医疗事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何责任。
9、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则需向对方支付违约金元。
10、本协议以下列文件作为附件，为本协议不可分割的一部分：
(1)乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件;
(2)医疗事故技术鉴定书。
11、本协议一式份，甲乙双方各执一份。
12、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：(盖章)乙方：(签字)
(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)
(委托代理人)
年月日年月日
医疗纠纷委托调解协议书 篇四
甲方(医疗机构)：__________;
地址：________________
乙方(患者):________;
性别____;
身份证号：____________;
住址：____________
乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元(大写：人民币________元)
第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。
第六条：协议地点________。
甲方代表人(签章)：________
乙方代表人(签章)：________
____年____月____日
_____年____月____日
医疗纠纷委托调解协议书 篇五
甲方：________医院
乙方：________
鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。
一、乙方基本情况：
姓名：_________
性别：_____
年龄：_____
身份证号码：__________
二、甲、乙双方确认如下基本事实：
三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。
四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：
给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：
五、本协议为该纠纷的.最终解决方案，在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。
七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。
甲方：__________
乙方(或授权代理人)：__________
日期：__________
日期：__________
医疗纠纷委托调解协议书 篇六
甲方：______地址：__________法定代表人主要负责人：________委托代理人：______
乙方：_______性别：_____年龄：_____号：____________家庭住址：____________
委托代理人：________号：__________家庭住址：_______________
乙方于____年____月至____年____月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷，在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下，双方达成如下处理协议：
一、双方一致同意，本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。
二、甲方考虑到乙方的实际情况，同意给付乙方人民币壹拾__________元整，分三次给付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，双方纠纷一次性解决，今后互不追究。
三、双方一致认为，本协议是在咨询医学和法律专家的情况下，
充分了解医疗过程的基础上，出于完全自愿的情况下达成的。
四、甲乙双方对医疗争议的基本事实没有异议。调解书生效后，
双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后，双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。
五、仲裁费用元整由甲方承担。
六、本协议一式3份，双方各持一份，提交仲裁委员会一份。
甲方：___________乙方：___________
____年____月____日____年____月____日
